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为什么意外发生超过180天不能赔付?

2021-11-02 分享到:

  对意外险产品有所了解的朋友应该都清楚,不少意外险合同中都有关于“意外发生超过180天不能赔付”的条款。那么问题出现了,为什么会有意外发生超过180天不能赔付的条款?超过180天意外险真的不赔吗?让我们来了解一下。

为什么意外发生超过180天不能赔付?

  什么是“180天条款”?

  不少意外险的合同条款中都有这么一个条款:

  “在保险期间,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的……保险公司承担身故保险金给付责任。

  在保险期间,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《伤残评定标准》所列伤残程度之一……保险公司承担伤残保险金给付责任。”

  这段话是什么意思呢?从字面上大致可以这么理解:

  意外发生后,180天之内造成伤残和身故的,赔钱。超过180天伤残身故的,对不起,意外险不赔。

  为什么会有“180天条款”?

  首先我们要清楚一点,保险公司对于意外事故的鉴定,采取的方式是近因原则,即依据风险事故和保险标的损失之间的直接的因果关系,来确定保险责任。

  至于为什么采取近因原则,主要是因为在鉴定事故因素的过程中,如果时间太长,会使得情况越复杂,可能影响鉴定的因素就越多,取证就越困难。

  可能大家不太好理解,举个例子来说吧:

  A先生是一名70岁的老人,平时患有高血压和心脏病。有天早上出去买菜过马路时,被车给撞倒了,导致了伤残,经保险公司鉴定此事故纯属意外,正常理赔。

  在治疗过程中,A先生一直心情不好,郁郁寡欢,在事故发生一年后不幸身故了,那么意外险赔不赔呢?

  有些人说是因意外导致的心脏病发作致死,主要原因还是意外,所以应该赔。有些人说虽然意外造成了伤残,但是身故的直接原因还是心脏疾病,不属于意外,不应该赔。

  间隔的时间越长,掺杂的因素也就越多,保险公司也就很难判断责任。为了避免纠纷的发生,保险公司就设了这么一个期限。

  至于为什么是180天,不是其他的天数。翻阅了保险法和相关资料,没有找到规定说必须是180天,除了个别的产品设定为365天或是其它天数,95%的意外险都设计为180天,这应该是在保险业在发展过程中,保险公司达成的行业共识。

  180天从何时算起?

  说了这么多180天条款,那么180天到底从什么时候开始算起呢?是事故发生当天,还是治疗结束之后?

  其实大部分条款已经说得很清楚,180天是从事故发生之日起开始计算的,而不是治疗结束后开始计算。因此,一旦发生意外,在条件允许的情况下应第一时间向保险公司报案,方便让保险公司及时备案。

  比如B先生今年的意外险是2020年12月31日0:00点到期,在2020年12月31日23:50分时发生了意外。

  在还有十分钟保障到期的情况下,如果B先生的家人第一时间拨打了120救助电话,随后再拨打保险公司的电话报案,保险公司会认定意外发生在保障期限内,就会按正常程序进行理赔。

  但假如B先生的家人过了180天之后才想起来报案,此时因为保单已经过了保障期限,那么他们需要出示相关证据,证明B先生是在保障期限内出险的,还需要证明A先生180天内的症状情况。如果万一没有能够拿出合理的证据,就容易引起理赔纠纷。

  因此,我们建议,在条件允许的情况下,一定是及时报案。

  超过180天真的不能赔吗?

  不少人就害怕,要是超过了180天保险公司就不赔偿怎么办?但其实并不是超过180天就不赔偿。

  比如2019年5月22日李某购买了一年期的意外险,身故保额7万,2019年9月26日李某驾驶电动车与他人电动车相撞,送院治疗,2019年10月26日病情略好转院,医生吩咐转入当地医院继续治疗。2019年11月11日自动出院。2020年4月4日,李某因头部遭受较大外力作用导致严重颅脑损伤合并肺部感染、褥疮等并发症死亡。

  李某家人向保险公司索赔意外身故保险金,保险公司以合同约定超过180日身故免责为由,拒绝赔付,李某家人肯定不依啊,立马去告他。

  结果怎么样呢?保险公司败了!李某家人获得保险金赔偿!

  为什么呢?其实还是要感谢我国的《保险法》《合同法》对弱势群体的给力保护。超过了180天,但是被保人是在保险期限内遭受意外伤害身故,所以保险公司应当承担责任,所说的180日后不赔付约定无效。

  另外就是法院特别说明,保险公司制定的保险条款应该尊重社会公德,不得违背公序良俗,如果保险公司不赔付,可能会对被保人以及亲属造成二次伤害,所以更应当赔付。

  各位消费者,放心买保险吧!有法律撑腰呢!不过,还是要看清楚条款哦!尤其是理财型的产品,更加要留意了。那些买高额理财保险的,法院未必会认为是弱势群体的哦!

  超过180天怎么办?

  通过上方的案例我们可以了解到,并不是超过180天就得不到赔付,那么什么样的情况下保险公司才会赔付,什么情况下会不赔付?一般保险公司会这样做。

  比如说伤残了,如果180天治疗未结束,伤残程度的鉴定以保险事故发生后的第180天为准,以当时情况进行伤残鉴定,给付保险金。

  生病了,那保险公司只对意外事故发生之后180天内,因意外事故就医产生的费用进行赔偿,超过了时间就不负责了。

  身故了,只要被保险人是在180天内因意外身故的,那保险公司就会承担责任,给付保险金的。

  不过,若是有明确的证据能证明是因为意外事故身故的,那即便超过了180天,保险公司也是有可能赔付的。

  另外,若是有人因为意外事故而下落不明,最后由法院宣告死亡的,那赔付时,是不受180天期限限制的,比如说海难、空难等导致的失踪。

  “180天条款”不仅在国内而且在欧美等发达的保险市场都是普遍普遍存在的,它的确有可能在一些特殊情况下帮助保险公司免除了自己的责任,造成对消费者利益的伤害。

  但在现实生活中,买了意外险的消费者也不用太过担心,保存好证据,利用因果关系举证,消费者还是可以通过法律维护自己应得权益的。同时,法院也会对处于不利地位的普通消费者,做出适当倾斜,以此平衡双方利益,在维护公平的基础上,尽最大程度满足消费者的期待利益。

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