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被保险人超过保险条款时限治疗,保险公司是否免赔?

2021-11-02 分享到:

  相信有了解的朋友都清楚,多数意外伤害保险产品中都有“180天”条款,即保险公司只对意外事故发生后180天内因该事故造成的伤残和身故负责!那么,如果被保险人超过保险条款时限治疗,保险公司是否就能免赔呢?让我们通过案例来了解一下。

被保险人超过保险条款时限治疗,保险公司是否免赔?

  某酒业公司为其员工向保险公司购买了人身意外伤害保险,李某为该公司销售人员,2018年12月份,李某在为公司卸货时不慎跌伤致左足外伤。受伤后,李某随即被送往市人民医院救治,2019年1月份在医院做了骨折内固定手术。

  在此期间,保险公司依约对李某进行了保险理赔。出院一年后,李某又至医院行内固定取出手术。手术完成后,李某再次持相关医疗费用向保险公司报销,但保险公司却辩解,根据保险条款,第二次治疗费用已经超过保险条款约定——发生在保险事故发生之后180天之后,所以不予赔偿。

  李某多次咨询保险承办人,根据手术疗程和固定复位要求,需通过一年才能取出内固定,非其本意不愿在180天内治疗,二次手术均为同一保险事故,具有连续性,应予理赔。但保险公司始终坚持己见,不愿妥协。

  无法,李某遂一纸诉状将保险公司诉至法院要求支付医药保险金和住院津贴保险金合计五千八百余元。近日,句容市人民法院审结了该起保险合同纠纷,认为本次医疗费用属于保险责任范围,于是判决支持了原告的诉请。

  法院经审理查明,2018年10月24日,某酒业公司为其销售人员投保附加人身意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险和人身意外伤害保险,保险期间为2018年10月24日0时起至2019年10月23日24时止,原告李某系被保险人之一。附加人身意外伤害医疗保险条款第五条约定,被保险人因遭受意外伤害并在保险人指定或认可医院治疗,保险人对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日以内(含第180日)所支出的合理医疗费用,在扣除100元以后按90%给付意外医疗保险金。2018年12月23日,原告李某卸货时跌倒致右足外伤,其受伤后随即在市人民医院住院治疗,于2019年1月3日行右跟骨骨折切开复位内固定术,于2019年1月12日出院,出院诊断为右跟骨粉碎性骨折。2020年4月17日,原告李某又到市人民医院住院治疗,于2020年4月21日行右跟骨内固定取出术,于2020年4月27日出院,出院诊断为右跟骨骨折术后骨性愈合。就原告第一次住院所支付的医疗费用,被告保险公司已向原告理赔。但就原告第二次住院取出内固定手术,保险公司认为已超过保险合同约定的180天,不同意赔偿。经双方协商未果,遂诉讼。

  法院审理后认为,某酒业公司为其工作人员在被告处投保意外伤害保险系双方真实意思表示,被告作为保险人应按约履行义务。原告李某作为被保险人,在发生保险事故后,有权向被告主张该保险合同项下的相关权益。原告李某在保险期间内发生意外事故致其受伤,其在治疗时被植入内固定。本案中,原告李某所主张的医疗保险金及住院津贴系因住院行内固定取出术而产生,本次治疗实质是第一次内固定手术的延续,保险事故的发生是本次入院治疗的起因,故本院认定此次医疗费属于保险责任范围,被告应向原告理赔医疗保险金及住院津贴。对医疗保险金,原告自认扣除10%非医保用药,系其对自身权利的处分,本院予以确认,该项保险金计算为5461.88元,与被告已理赔的医疗保险金相加,并未超过保险限额。住院津贴为400元,两项合计5861.88元。法院遂依据相关规定,作出上述判决。

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