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一文读懂意外险赔付规则

2021-02-16 分享到:

  谈及保险产品,许多网友最先想到的或许是“只有两样不陪,这也不赔,那也不赔”的段子。之所以会出现这种情况,其实是不了解保险产品的赔付规则所致!下面小沃就通过案例带大家了解一下意外险的赔付规则,可不要错过了。

一文读懂意外险赔付规则

  2018年末,唐先生早起做运动,向下猛拉伸的时候,臀部感觉到一阵剧痛。休息以后虽然稍有好转,但还是伴有疼痛和不适。

  于是在第三天的时候,唐先生去医院花了600多元,做了检查,检查结果是腰椎间盘突出。

  唐先生之前买了一份意外险,这个时候正好派上了用场。但几天后得到回复是:腰椎间盘突出在意外险中的免责责任中,故不能赔付:

  条款中说明,因被保险人椎间盘突出(包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型)导致的医疗费用支出费用的,保险公司不承担给付意外伤害医疗保险金的责任。

  但唐先生认为,事件发生是由于拉伸意外导致的,为什么得不到赔付?

  其实这也是案例中颇具争议的一点是:是意外导致的腰椎间盘突出,还是腰椎间盘突出导致的意外。

  初看,这好像是一个鸡生蛋还是蛋生鸡的哲学问题。

  但其实了解了腰椎间盘突出的形成病因,就不难判断了。

  造成腰椎间盘突出主要有三大原因:年龄增长,腰椎间盘老化;长期久坐、坐姿不正;外力活太重,腰部负担太大。

  可以看出,腰椎间盘突出是跟患者的身体机能、身体素质有关,并不是外来的,是内在因素导致,故而得不到赔付。

  况且唐先生被拒赔的原因并非是这个原因,而是因为腰椎间盘突出早就被保险公司放在了免除责任的条款中。

  意外原因之争

  唐先生的案例其实是比较好判断的,但在大多数的意外险之中,还是存在这种鸡生蛋还是蛋生鸡的问题,那么如何判断意外事件是主观的还是客观的?

  我们再来复习一个意外险的赔付原则:客观意外事故发生的原因是意外的、偶然的、不可预见的。被保险人个人身体原因、决定等原因导致的意外事故的,大概率保险公司是不赔的。

  但有时候从外部来看,很难判定是自身原因导致的意外还是客观原因导致的意外。

  是不是有点晕?举个例子你就明白了:

  A先生平时有高血压,有天下楼梯的时候摔倒了,导致了一些身体问题,住院花了1万块钱。

  这种时候,保险公司是赔还是不赔呢?

  这种情况下要区别是什么原因导致了A先生的摔倒。

  如果是因为高血压导致眩晕的摔倒,那么这种情况是A先生自身的身体素质原因,并非是客观原因导致。

  这就不符合意外险的赔付标准。

  那如果是因为楼梯上有块香蕉皮,A先生不小心踩到了,导致了意外摔倒,在这个事件中,并不是A先生丢的香蕉皮,所以是非主观的;

  A先生也不能够阻止别人去丢香蕉皮,且并不是每天这里都会出现一块香蕉皮,且这种情况也并非他所能预见的,所以是意外的、偶然的、不可预见的。

  那么这种情况,就符合意外险的赔付情况。

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